Patologías de Vejiga
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Cáncer de vejiga
Es una proliferación de células dentro de la vejiga que pierden el control normal de crecimiento. El cáncer de vejiga constituye el quinto cáncer más común en el hombre y el décimo en la mujer. Los hombres tienen una frecuencia 2,6 veces mayor que la mujer. A pesar del incremento de su incidencia en el periodo 1980-1995, la mortalidad ha disminuido en un 8% debido a los avances en el tratamiento. Actualmente la sobrevida a los 5 años por cáncer superficial de vejiga es mayor al 95%. El tipo más común es el carcinoma urotelial y aproximadamente el 70% son superficiales. El otro 30% son casos más avanzados que se extendieron a la capa muscular de la vejiga con mayores posibilidades de extenderse a otros órganos. Menos frecuentes son otros tipos histológicos como el carcinoma epidermoideo o el adenocarcinoma.
Su síntoma más frecuente es el sangrado al orinar, denominado hematuria. En algunos casos puede dar frecuencia miccional durante el día o la noche, ardor o urgencia al orinar. La hematuria muchas veces puede ser única por lo que todo paciente que haya tenido una sólo hematuria debe consultar.
Si bien se puede aparecer un cáncer de vejiga en cualquier persona es mucho más frecuente en fumadores crónicos. También puede aparecer en trabajos industriales como los que están en contacto con anilinas, textiles, cueros, pinturas. En pacientes con infecciones crónicas o irritativas por litiasis vesicales. En pacientes con tratamiento con Ciclofosfamida.
El diagnostico de certeza se realiza por una cistoscopia que es un procedimiento donde se coloca un aparato con una fibra óptica que permite la visualización del interior de la vejiga. Se evaluará el número de formaciones tumorales, el aspecto de la lesión, su tamaño y ubicación y si tiene aspecto superficial o profundo. También se puede llegar al diagnóstico a través de una ecografía vesical o a través de una muestra de orina donde pueden aparecer células de características tumorales (citología urinaria).
El tratamiento inicial es una resección endoscópica del tumor vesical para establecer las características del tumor y establecer el grado de profundidad de la lesión. Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia en forma ambulatoria o con una internación breve. Los tumores se dividen en superficiales cuando no infiltran la capa muscular o profunda cuando hay infiltración de la misma. Esto es muy importante ya que el pronóstico y el tratamiento son diferentes de acuerdo al grado de profundidad de la lesión.
En los tumores superficiales luego de la resección endoscópica se puede realizar un tratamiento para disminuir las recurrencias o evitar la progresión del tumor. En general se utiliza en aquellos casos de tumores de alto riesgo. El tratamiento más reconocido en el mundo es la instilación dentro de la vejiga de la BCG (bacilo atenuado de la tuberculosis) que produce una reacción inflamatoria de tipo inmunológico. Se instila una dosis semanal durante 6 semanas, existiendo diferentes formas de mantenimiento. En general en el CDU recomendamos un esquema de mantenimiento semestral durante 3 años. En otros casos se puede utilizar Mitomicina u otros agentes. En aquellos casos de tumores de bajo riesgo se realiza solamente control
En los casos de infiltración a la capa muscular uno de los tratamientos más recomendados es la extirpación completa de la vejiga denominada cistectomía radical junto con la próstata en el hombre y útero y ovarios en la mujer. Además se extirpan los ganglios linfáticos regionales. Una vez extirpada la vejiga se debe realizar una cirugía de derivación urinaria. En algunos casos se realiza una cirugía muy sencilla donde se avocan directamente los uréteres a la piel denominada ureterostomía cutánea. La cirugía más clásica es la operación de Bricker que consiste aislar un segmento de intestino y exteriorizarlo a través de la piel previamente unidos ambos uréteres al segmento de intestino. Esta cirugía necesita una bolsa de recolección de la orina permanente. En los últimos años se ha desarrollado una técnica quirúrgica donde se realiza una neovejiga con intestino donde se unen ambos uréteres y luego se une a la uretra. En estos casos el paciente puede orinar por su propia uretra. Esta es una cirugía compleja que se realiza en casos seleccionados. El CDU cuenta con un equipo quirúrgico con experiencia en este tipo de cirugías. Se debe discutir ampliamente con el paciente las complicaciones de esta cirugía.
En algunos casos se pueden realizar tratamiento que combinan quimioterapia con radioterapia para erradicar el tumor con la finalidad de preservar la vejiga. La finalidad es utilizar un agente quimioterapico para sensibilizar a la célula tumoral para una mejor acción de la radioterapia. Estos pacientes requieren un seguimiento muy estricto ya que en caso de recaídas son candidatos a la extirpación de la vejiga.
En los casos en que se comprueba la presencia de metátesis es decir, el tumor se extendió a otros órganos la quimioterapia juega en rol importante. En general se utilizan esquemas que combinan el Cisplatino, Methotrexate, Vinblastina y Adriamicina. Existen otros esquemas menos tóxicos como el Gencitabina y Cisplatino. El oncólogo clínico discutirá con el paciente los diferentes esquemas terapéuticos y la duración del mismo. En algunos casos se puede realizar una Quimioterapia neoadyduvante (antes de la cirugía) o adyuvante (después de la cirugía). Estas indicaciones dependerán de las características y volumen del tumor.
Cistitis
La infección urinaria en la mujer constituye una de las infecciones más frecuentes. Cerca del 30% de las mujeres entre 20 y 40 años han tenido un episodio de infección urinaria durante su vida. Puede manifestarse con compromiso vesical (cistitis) o bien renal (pielonefritis). La cistitis puede manifestarse con aumento de la frecuencia miccional, ardor al orinar (disuria), molestias en hemiabdomen inferior, micciones con escaso volumen y, a veces, presentan sangrado con la micción (hematuria). Cuando aparece fiebre mayor de 38°C axilar, dolor lumbar, escalofríos, nauseas, vómitos y decaimiento general estamos en presencia de compromiso renal (pielonefritis).
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante un análisis de orina (urocultivo), el cual debe realizarse recolectando en un frasco estéril el chorro medio de orina (es aconsejable realizarlo con una retención de al menos 3 horas). Además es recomendable un examen físico completo para descartar compromiso renal. Como estudios complementarios podemos realizar una ecografía renal y vesical pre y postmiccional, análisis de sangre, radiografía de abdomen y, en ocasiones, una pielografía si los síntomas la justifican, a fin de descartar patologías asociadas. Es importante no automedicarse ante la presencia de los primeros síntomas de cistitis. Es importante, también, realizar un urocultivo previo al tratamiento y siempre consultar con su médico de cabecera.
¿Qué es la incontinencia urinaria?
La Incontinencia Urinaria es una condición que se presenta en diferentes enfermedades, afectando a todos los grupos de población, edades y, aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre, a ambos sexos. Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas, es una de las patologías más importantes de nuestra sociedad.
Afecta a mujeres, ancianos, niños y pacientes neurológicos que presentan a la incontinencia, no sólo como un problema médico y social objetivo, sino también un daño importante a nivel psicológico, suponiendo para la persona que la padece una limitación severa que afecta de forma permanente sus actividades. De esta manera, quienes padecen incontinencia urinaria limitan su vida social, su capacidad de visitar amigos, familiares, se preocupan por si huelen mal, se sienten deprimidos, así como también dejan de hacer ejercicios físicos y de rehabilitación. La vida sexual y de pareja también se ve afectada, ya que muchos se sienten avergonzados y de esta manera disminuyen su autoestima.
La incontinencia urinaria, además, genera abultados costos económicos ya que no solamente deben solventarse los tratamientos farmacológicos, kinesiológicos o quirúrgicos, sino también una serie de costos ocultos, como la compra de pañales, gastos de lavandería, perfumes, desodorantes, cremas para proteger la piel, etc.
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, que constituye, para la persona que la sufre, un problema social e higiénico.
Una concepción más general de salud implica una mayor comprensión de los aspectos sociales, entre los que la información tiene especial importancia. De esta manera se logra una prevención de enfermedades y una promoción de estilos de vida sanos. Dentro de esta concepción, la incontinencia urinaria debe ser considerada como una enfermedad en la que sus causas deben ser tratadas. En ese marco, los tratamientos actuales ofrecen una gran variedad de respuestas, desde las terapias kinésicas, farmacológicas y cirugías mínimamente invasivas, hasta las cirugías convencionales.
En abril de 1995, INDAS decidió encargar un estudio epidemiológico a una empresa especializada para obtener datos fidedignos sobre la población incontinente. El objetivo era extrapolar esos datos a la población total española con un alto grado de veracidad. Los resultados del estudio indican que en España existen más de 600.000 personas, con edades comprendidas entre los 35 y 65 años, que han padecido algún episodio de incontinencia en su vida.
Según estos datos, podemos diferenciar tres grupos de población de mujeres afectadas por incontinencia entre ligera y moderada, activas, no enfermas y que precisan realizar una vida normal.
La incontinencia como síntoma
- Incontinencia de urgencia: es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar con urgencia.
- Incontinencia de esfuerzo: el paciente experimenta pérdidas involuntarias de orina durante el ejercicio físico, movimientos, etc.
- Incontinencia inconsciente: puede ocurrir en ausencia de urgencia y sin reconocimiento consciente de la pérdida de orina.
- Enuresis: significa cualquier pérdida involuntaria de orina, pero se usa para denominar la incontinencia durante el sueño.
- Goteo postmiccional e incontinencia continua: ligado a la pérdida de orina tras la micción o al goteo continuo.
Métodos de diagnóstico
Un correcto diagnóstico es esencial para lograr un tratamiento eficaz. Para ello pueden realizarse numerosos estudios:
- Análisis de sangre y orina.
- Radiografías simples y contrastadas.
- Ecografías renales y vesicales.
- Estudios urodinámicos.
- Estudios electromiográficos de los complejos efinterianos.
- Estudios de medicina nuclear.
Metas del Tratamiento
La meta ideal de todo tratamiento de incontinencia es restablecer la micción completa, espontánea y voluntaria con intervalos secos entre micciones socialmente aceptables. Aunque este ideal es alcanzable, en algunas personas debemos conformarnos con conseguir una mayor retención y evitar que estén mojadas.
Al plantear el tratamiento, que puede ser médico, quirúrgico y/o paliativo con dispositivos que mantengan al paciente seco, debemos tener en cuenta otras circunstancias que van a determinar la solución que adoptemos, como son: Limitaciones físicas del paciente.
- Inteligencia.
- El nivel de colaboración y motivación.
- Posibilidades de colaboración familiar.
- Factor económico.
- Nivel de información.
Entre los diferentes tipos de tratamiento, podemos mencionar los siguientes:
Medidas higiénico dietéticas que consisten en adecuaciones de los líquidos y comestibles que ingerimos. El objetivo de este tratamiento es lograr un equilibrio entre nuestras ingestas y las micciones, con el fin de disminuir los episodios de incontinencia.
Hoy en día contamos con gran cantidad de medicamentos que actúan disminuyendo las contracciones involuntarias de la vejiga y aumentando la resistencia del esfínter. Además, se encuentran en investigación numerosas drogas con el fin de superar la eficacia de los tratamientos actuales.
Además de las técnicas quirúrgicas convencionales, se encuentran a disposición numerosos dispositivos o pequeñas prótesis que permiten reforzar los esfínteres. Estos dispositivos pueden colocarse mediante pequeñas incisiones menores a 1 cm. Estas técnicas de cirugía mínimamente invasivas permiten una rápida recuperación de los pacientes con una inmediata reinserción social y laboral.
Vale la pena dedicar una mención a los tratamientos alternativos que, aunque no solucionen el problema, lo hacen más tolerable. Existen numerosas opciones que se adapten a las necesidades de cada afectado, permitiendo desarrollar sus actividades normalmente y sin limitaciones. De este modo, se logra su integración al mismo tiempo que se evitan los problemas higiénicos que la incontinencia conlleva.
Los absorbentes almacenan la orina por impregnación, manteniendo al paciente seco y evitando que la orina moje la ropa o la cama. Son el único recurso de las mujeres incontinentes que no llevan sonda y un recurso alternativo en algunas incontinencias masculinas.
Cistocele o Prolapso Vesical
El cistocele o prolapso vesical es el descenso de vejiga sobre la vagina. Esto puede ocurrir como consecuencia de una debilidad en el conjunto de músculos y tejidos que le brindan sostén, denominado suelo pélvico. Como al descender la vejiga empuja la pared anterior de la vagina, este tipo de prolapso también se denomina prolapso vaginal anterior.
Además de la vejiga, pueden descender sobre la vagina el útero (prolapso uterino) o el intestino (rectocele, enterocele) y a veces estas condiciones pueden asociarse.
La debilidad del suelo pelviano puede deberse a múltiples causas, como el antecedente de embarazos, partos vaginales (sobre todo partos difíciles de bebés grandes), constipación crónica, esfuerzos abdominales frecuentes, tos crónica, sobrepeso u obesidad y el descenso de los niveles de estrógeno durante la menopausia.
No todos los prolapsos provocan síntomas. En casos leves solamente es detectado en un examen ginecológico. En los casos más graves pueden generar una sensación de pesadez o presión vaginal y a veces puede sentirse u observarse un bulto en la vagina. Esto puede incrementarse al toser o hacer algún esfuerzo y mejorar en reposo.
En algunos casos, el cistocele puede generar síntomas urinarios como dificultad para iniciar una micción, necesidad de orinar frecuentemente, pérdida de orina o la sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
El diagnóstico del prolapso anterior se realiza a través de un examen ginecológico. Durante el mismo se realizan pruebas de esfuerzo para evaluar el descenso de la vejiga y el eventual descenso de otros órganos; también se examinará la debilidad de los músculos y tejidos que conforman el piso pelviano. Para ello se le solicitará que tosa o realice un esfuerzo o que intente realizar contracciones con los músculos del suelo pélvico.
Es posible que además se le solicite completar un cuestionario para evaluar en qué medida el cistocele afecta su calidad de vida y si presenta síntomas urinarios.
También puede solicitarle una muestra de orina para evaluar si presenta una infección urinaria y una ecografía vesical antes y después de orinar para ver si evacua correctamente su vejiga (residuo post miccional). Eventualmente pueden solicitarse la evaluación de la función de la vejiga a través de un estudio urodinámico.
El tratamiento del prolapso depende de los síntomas, de su gravedad y de la presencia de alguna afección relacionada, como incontinencia urinaria o asociación de otro tipo de prolapso de órganos pélvicos.
En aquellos casos asintomáticos o con síntomas leves, puede indicarse la realización de ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico. Para garantizar la adecuada identificación y contracción de los músculos a trabajar, es importante aprender a realizar este tipo de ejercicios bajo la supervisión de especialista en piso pelviano, a través de técnicas de biofeedback o biorretroalimentación.
En algunos casos puede indicarse un dispositivo de sostén denominado pesario que consiste en un anillo de silicona que se coloca en la vagina para sostener la vejiga. Esto no cura el prolapso, pero puede aliviar los síntomas, siendo una alternativa antes de la cirugía o en aquellos casos donde existe un riesgo quirúrgico muy aumentado.
Cuando el prolapso genera síntomas que alteran la calidad de vida, se puede recomendar su corrección a través de cirugía. En general se realiza por la vía vaginal y consiste en fortalecer los tejidos y levantar la vejiga prolapsada (y otros órganos si fuera necesario). Existen diferentes técnicas quirúrgicas colocando diferentes tipos de suturas y en algunos casos es necesario colocar cierto materiales denominados mallas para reforzar el sostén.
Cuando el prolapso anterior se asocia incontinencia de orina de esfuerzo, es decir pérdidas de orina involuntarias al realizar esfuerzos (como toser, levantarse, saltar) se puede plantear la resolución con diferentes técnicas quirúrgicas para, además de corregir el prolapso, aumentar la resistencia en la uretra y evitar estas pérdidas.
Cistitis Intersticial o Síndrome de Dolor Pelviano Crónico
Es una enfermedad crónica de la vejiga que afecta principalmente a mujeres mayores de 30 años y en la mayoría de los casos altera su calidad de vida. Afecta a pacientes de sexo masculino en un bajo número y en estos casos los síntomas son causados principalmente por prostatitis.
No se conoce exactamente su factor causal. Probablemente exista un defecto en el revestimiento de la vejiga y esto llevaría a que las sustancias tóxicas de la orina puedan irritar la pared vesical. Otros factores no demostrados pueden ser reacciones autoinmunes, factores hereditarios, infecciones o alergias.
En general los síntomas más habituales son dolor en la pelvis o en la región entre la vagina y el ano, presión o malestar en la vejiga y alivio luego de orinar, sensación de ganas de orinar repentinamente, micciones frecuentes tanto de día como de noche en cantidades pequeñas. Algunas pacientes llegan a orinar más de 50 veces por día. También es frecuente el dolor durante las relaciones sexuales. Todos estos síntomas pueden variar entre las personas y a veces pueden pasar períodos sin presentar síntomas y otros momentos de “crisis” de dolor muy intensos.
El diagnóstico de esta enfermedad puede ser sospechado durante el interrogatorio del médico quien puede solicitar un diario de la actividad urinaria donde se registre el horario de las micciones y los volúmenes de orina que se eliminan en cada micción. El examen físico es de suma importancia y debe incluir el examen de los genitales externos, abdomen inferior y un tacto vaginal para valorar así el lugar y grado de dolor que presente la paciente.
En cuanto a los estudios, es necesario realizar un análisis de una muestra de orina para detectar si existe alguna reacción inflamatoria o la presencia de una infección urinaria que justifique los síntomas. En algún momento se indicará un estudio endoscópico denominado cistoscopía, donde se introduce un tubo con una óptica a través de la uretra para observar el revestimiento de la pared vesical. En ese momento se puede inyectar líquido dentro de la vejiga para poder medir su capacidad vesical. En algunos casos este procedimiento se puede realizar bajo anestesia para llenar la vejiga a su máxima capacidad, procedimiento denominado hidrodistensión. Es muy probable que en este momento el médico tome una muestra de tejido (biopsia) para descartar la presencia de cáncer de vejiga u otras causas de dolor vesical. Puede además recoger una muestra de orina para realizar una citología y examinar las células para descartar cáncer de vejiga.
El tratamiento es muy variable de una persona a otra, y muchas veces se necesitan varios tratamientos o combinación de estos para aliviar sus síntomas. Encontrar su plan de tratamientoi óptimo también puede requerir un período de prueba y error. Existen muchas opciones disponibles. Solo cuando los tratamientos menos invasivos no controlen sus síntomas, debemos considerar tratamientos más invasivos para mejorar su calidad de vida.
- Evitar los factores desencadenantes de la dieta es un cambio de estilo de vida que puede realizar para controlar los síntomas de la CI. Puede resultar útil limitar ciertos alimentos y bebidas que pueden irritar la vejiga. La cantidad, la frecuencia y las combinaciones específicas de alimentos y bebidas que afectan los síntomas son diferentes para cada persona con CI.
- Otras técnicas de autocontrol incluyen aprender a orinar en un horario establecido y no cuando sienta ganas (reentrenamiento de la vejiga), controlar su estrés y desarrollar hábitos de sueño saludables.
- La medicina complementaria y alternativa puede tener buenos resultados en algunas pacientes.
- La fisioterapia puede aliviar el dolor pélvico que está relacionado con la sensibilidad de los músculos y tejidos del piso pelviano.
- Algunos medicamentos orales pueden ayudar a aliviar los síntomas, como los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o naproxeno, antidepresivos tricíclicos como la imipramina o amitriptilina, antihistamínicos como la loratadina. Una medicación también utilizada es el polisulfato sódico de pentosa que provoca la regeneración de la capa protectora de glucosaminoglicanos de la mucosa vesical deficiente en paciente portadores de cistitis intersticial.
- Existen algunos tratamientos que producen una estimulación nerviosa como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea donde se emiten impulsos eléctricos leves que pueden aliviar el dolor pélvico y a veces reducir la frecuencia miccional. Otra forma de estimulación es la estimulación del nervio sacro.
- Algunas personas pueden presentar una mejoría temporaria cuando se realiza una cistoscopía con sobre distensión vesical, es decir, se llena la vejiga con agua hasta su máxima capacidad.
- Se pueden instilar sustancias dentro de la vejiga a través de un catéter como el dimetilsulfóxido (DMSO) en forma semanal durante 6 a 8 semanas pudiendo hacerse luego un mantenimiento con la misma droga. Se pueden instilar otras sustancias como una solución que contiene lidocaína, bicarbonato de sodio y pentosano o heparina.
- En algunos casos cuando no han dado resultado ninguno de los tratamientos realizados se puede administrar toxina botulínica en la pared vesical a través de una cistoscopía.
- En casos excepcionales cuando la capacidad vesical está marcadamente disminuida se impone la decisión de realizar una cirugía mayor para ampliar la capacidad de la vejiga.
Esta enfermedad genera problemas crónicos que a largo plazo alterarán su calidad de vida ya que se produce una reducción de la capacidad vesical que provoca micciones frecuentes y dolorosas que afectan las actividades laborales, relaciones de pareja y actividades sociales. Genera también dificultad para dormir, estrés emocional y en numerosos casos depresión.
Lo ideal es emprender el tratamiento junto al profesional adecuado, quien debe guiarla y brindarle la confianza y seguridad adecuadas para mejorar los síntomas de esta dolorosa enfermedad.
