Patologías de Próstata

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Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en el varón adulto y la segunda causa de muerte por cáncer. Consiste en la formación de células anormales de la próstata que se multiplican en forma desorganizada formando un tumor. No todos los cánceres de próstata son similares ya que existen diferentes grados de agresividad.

Síntomas

Muchas veces es totalmente asintomático. En otros casos solo se presentan los síntomas de la patología prostática benigna. Pueden presentar mayor frecuencia para orinar tanto durante el día como en la noche, disminución en la fuerza y potencia del chorro, sensación de vaciado incompleto de la vejiga luego de la micción, urgencia para orinar.

Factores de Riesgo

A medida que aumenta la edad la incidencia de cáncer de próstata es mayor. Es más frecuente a partir de los 50 años aunque puede diagnosticarse a partir de los 40. Su incidencia aumenta a partir de los 65 años.

Una persona puede desarrollar un cáncer de próstata sin tener ningún familiar directo con esta enfermedad aunque la probabilidad de padecer la enfermedad se incrementa cuando existe un familiar en línea directa con cáncer de próstata especialmente si se lo diagnostica antes de los 60 años. Se aconseja que aquellas personas que tienen un familiar en línea directa realicen sus controles a partir de los 40 años.

Hay fuertes datos que indican que la dieta juega un rol importante en el desarrollo del cáncer de próstata. Las personas con alto ingreso calórico especialmente grasas de origen animal tienen una mayor frecuencia. Dietas con mayor ingesta de vegetales, frutas, soja tendrían una menor incidencia.

Es más frecuente en la raza negra americana. Menos frecuente en países orientales. Probablemente las diferencias en la dieta oriental con respecto a la occidental jueguen un papel importante.

Diagnostico Precoz

Muchas controversias existen con respecto al diagnóstico precoz del cáncer de próstata con la determinación de una proteína en sangre denominada antígeno prostático específico (PSA). Se considera que existe la posibilidad de un 30% de sobrediagnóstico, es decir diagnosticar una enfermedad que no merece ser diagnosticada ya que esto implica la posibilidad de un tratamiento innecesario en pacientes donde el diagnóstico precoz no modificará su supervivencia. Se considera que aquellos paciente que presentan un PSA entre 4.0 y 10 ng/ml tiene una posibilidad de cáncer prostático entre 30 y 40%. Esto implica entre 6 y 7 pacientes a los cuales se les realzará una biopsia innecesaria. Esto nos lleva a pensar que no toda persona con un PSA elevado requerirá la indicación de una biopsia. De este postulado nace la primera consideración del tema que es seleccionar al paciente que realmente necesita una biopsia para beneficiarlo con un diagnóstico precoz de cáncer de próstata. La edad y los antecedentes personales juegan un rol de importancia en la decisión. En un principio siempre se ha establecido la necesidad de un diagnóstico precoz en aquellos pacientes que tienen una expectativa de vida mayor a diez años. Por lo tanto no se justifica el diagnóstico en un paciente de edad avanzada o con antecedentes personales importantes que lleven a pensar que la causa de muerte esté en relación con estas enfermedades y no por el cáncer de próstata.

Por lo tanto el diagnóstico precoz se realiza:

  • Por el examen digital de la glándula prostática: el médico examinara la próstata a través del examen rectal donde determinara el tamaño y la consistencia de la glándula prostática.
  • La determinación del PSA en una muestra de sangre.

En aquellos casos en que existiera un tacto rectal sospechoso o un antígeno prostático elevado se discutirá la posibilidad de realizar una biopsia prostática.

La Sociedad Americana de Urología, y la Sociedad Argentina de Urología recomiendan que todo hombre se controle a partir de los 50 años. Aquellos que tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata, especialmente padre o hermanos, deben iniciar sus controles a partir de los 40 años.

Diagnostico de certeza

El diagnóstico de certeza se realiza por una biopsia prostática bajo control ecográfico transrectal. Su médico discutirá con Usted la necesidad de este procedimiento. Se introduce a través del recto un transductor de ultrasonido para visualizar la próstata y realizar biopsias en diferentes zonas de la próstata. Una vez realizada la biopsia, es analizada por el patólogo para realizar el diagnóstico de certeza y determinar los factores pronósticos. Estos incluyen número de biopsias positivas, el porcentaje de tumor existente en el material analizado y el score de Gleason. Este último nos permite establecer el grado de agresividad del tumor. A mayor score (la escala es de de 2 a 10) mayor la agresividad del tumor.

Una vez realizado el diagnóstico según la agresividad del tumor se pueden solicitar estudios para estadificar la enfermedad y evaluar la extensión de la misma. Estos estudios pueden ser un Centellograma óseo corporal total, una Tomografía axial computada o una Resonancia nuclear magnética. En tumores de bajo grado estos estudios pueden ser obviados.

Tratamientos

Las probabilidades terapéuticas de un cáncer de próstata localizado son:

El control o vigilancia activa es una de las recomendaciones en el mundo acerca del control del cáncer de próstata. En gran parte de los casos, el cáncer de próstata es una enfermedad de lenta evolución y muchas veces no genera síntomas y no es responsable de la muerte del paciente. En estos casos donde la enfermedad tiene un potencial de baja agresividad se puede recomendar el control, independientemente de la edad y tratarlo solamente si existen evidencias de progresión. Aquellos pacientes que tienen una expectativa de vida menor a 10 años, ya sea por edad avanzada o enfermedades concomitantes, también pueden ser controlados y tratados solamente si hay progresión de la enfermedad. La agresividad del tumor se tiene en cuenta de acuerdo a los valores del PSA, características del tacto prostático, score de Gleason, número de biopsias positivas, porcentaje de cáncer en cada una de las biopsias. Los pacientes se controlan con tacto rectal y PSA semestral y se les debe repetir una nueva biopsia entre los 6 y 12 meses de la biopsia inicial. No existen criterios uniformes en cada cuanto debe repetirse una biopsia por lo que queda a criterio del médico tratante y de las recomendaciones de las Sociedades Medicas correspondiente. Se debe tener muy en cuenta el factor psicológico del paciente de saber que tiene una enfermedad maligna sin tratamiento.

Se utiliza un tratamiento denominado radioterapia tridimensional conformada (3D) o Intensidad Modulada (IMRT). Los rayos provienen de una fuente externa y se focalizan hacia la próstata. Se realiza diariamente de lunes a viernes en forma fraccionada durante aproximadamente 8 a 10 semanas. Durante la radiación se pueden producir algunos efectos adversos urinarios como ardor y aumento de la frecuencia para orinar tanto durante el día como la noche y algunas molestias rectales aunque estos síntomas disminuyen luego del tratamiento. En general estos síntomas se manejan con medicaciones aliviándose estos síntomas al poco tiempo de finalizada la radiación. Además puede producir una anemia durante el periodo de radiación que en general se recupera rápidamente. Pueden existir efectos crónicos como la disfunción sexual permanente, ocasional sangrado a través del recto o algunos síntomas urinarios irritativos como frecuencia o urgencia para orinar. En los casos de alto riesgo se deberá discutir con el médico la asociación con tratamientos hormonales ya que existen fuertes evidencias de mejores resultados.

El CDU implemento este procedimiento en 1995 y consiste en llevar la fuente energética directamente a la próstata a través de semillas radioactivas. Es un procedimiento que se realiza por única vez utilizándose una dosis radiante de 14.400 cGy. Se realiza en forma ambulatoria y bajo anestesia general dejando una sonda vesical por 24 horas. Se utilizan semillas cargadas con material radioactivo (semillas de Iodo 125) que son colocadas a través de agujas dentro de la próstata bajo control radioscópico transrectal y a veces radioscópico. La cantidad de semillas y la distribución dependerá de una planificación computarizada en tiempo real que se realiza inmediatamente antes del implante. Esto último, es un avance de la braquiterapia moderna ya que realizar la planificación en el mismo momento (real time) permite evaluar la forma y el tamaño de la próstata en ese momento lo que permite un implante más seguro.

Al principio los pacientes presentan síntomas irritativos urinarios que en general mejoran entre los 3 y 6 meses del implante. Pueden presentar algunas molestias o sangrado rectales. La disfunción sexual es menor. En general los pacientes se reintegran a sus tareas habituales en un tiempo muy precoz. El valor más bajo de PSA en general se alcanza a los 2 a 3 años del implante pudiendo haber algunas elevaciones temporarias del PSA. En pacientes con enfermedad más agresiva o estadio mayor se puede aplicar previamente radioterapia externa o realizar un bloqueo hormonal temporario.

Se denomina prostatectomía radical y consiste en la extirpación completa de la próstata, las vesículas seminales y los ganglios regionales. Existen diferentes formas de extirpar la próstata, vía anterior o retropúbica, vía perineal, laparoscópica pura o robótica asistida. Las diferentes técnicas y sus resultados son dependen del operador, es decir, de la experiencia del cirujano actuante. Las modificaciones de la técnica quirúrgica han permitido que la probabilidad de incontinencia urinaria sea baja. Lo habitual es que exista incontinencia de orina en la etapa inicial y se va recuperando a medida que pasan los meses. Si bien los porcentajes de las series varían en general la probabilidad de incontinencia al año de la cirugía es baja aunque un 5 a 10% de los pacientes operados pueden tener pérdidas de orina ante determinados esfuerzos. El CDU cuenta con un equipo especializado para tratar la incontinencia de estos pacientes. En casos seleccionados se pueden preservar los nervios erectores, responsables de la potencia eréctil, pudiendo el paciente mantener su actividad sexual luego de la cirugía. La recuperación de la potencia sexual dependerán de la edad del paciente, potencia sexual previa, preservación uni o bilateral de los nervios erectores y experiencia del cirujano. Al principio la disfunción eréctil es total y puede ir mejorando hasta los 3 años de la cirugía. El CDU cuenta con especialistas dedicados a la rehabilitación sexual luego de la cirugía. Con la cirugía se tiene la posibilidad de conocer el estadio real de la enfermedad ya que estudio patológico de la próstata nos permite conocer el estado de las vesículas seminales, capsula prostática, tejido peri prostática, márgenes de resección y compromiso de los ganglios linfáticos.

Es un procedimiento denominado HIFU, siglas en ingles de High Intensity Focused Ultrasound. En este tratamiento se utiliza una fuente de ultrasonido transrectal que genera una energía acústica que produce temperaturas cercanas a los 100 grados centígrados focalizada directamente en la glándula prostática. Es una tecnología que todavía se en valoración por la FDA (Food Drug Administration) en Estados Unidos, aunque esta aprobado en la Unión Europea y el ANMAT en Argentina. Es una metodología que también puede realizarse ante fracasos de la radioterapia externa o de la braquiterapia.

En aquellos casos de enfermedad avanzada o ante el fracaso de las terapia primarias o ante la evidencia de metástasis, es decir que la enfermedad ha progresado por fuera de la próstata se puede realizar una deprivación hormonal que consiste en llevar los niveles de testosterona a un nivel de castración. Esto se puede llevar a cabo a través de la extirpación de ambos testículos (orquiectomía bilateral) o más frecuentemente a través de inyecciones mensuales o trimestrales de unas drogas conocidas como agonistas LHRH y a veces con unos comprimidos llamados antiandrógenos. Usted discutirá con su médico cual es el mejor bloqueo y el tiempo que lo necesitará.

Se debe explicar detalladamente al paciente los resultados, pro y contra de cada una de las opciones terapéuticas Por lo tanto la decisión de la terapéutica a seguir dependerá de varios factores:

  • Edad del paciente.
  • Estado general.
  • Estadio del tumor.
  • Características de la biopsia.
  • Preferencia del médico tratante.
  • Preferencia del paciente.

En todos los casos usted deberá discutir con su medico las posibilidades de curación y las complicaciones de los diferentes tratamientos.

Estudios de investigación clínica

El CDU cuenta con la posibilidad de incorporar pacientes seleccionados a estudios de investigación clínica rigurosamente controlados por el ANMAT y la FDA.

En el CDU el paciente tendrá un equipo especializado para ayudarlo en la decisión de tratamiento y acompañarlo durante el mismo y en la evolución de su enfermedad.

Hiperplasia prostática benigna

La próstata es una glándula que se encuentra por debajo de la vejiga y rodeando a la uretra (conducto de salida de la orina). Su función es la de producir parte del líquido seminal.

En la juventud la próstata tiene el tamaño de una nuez, pero a a partir de los 40 años comienza a sufrir algunos cambios a consecuencia del estímulo hormonal. Estos cambios, en algunos pacientes, se traducen en aumento de su tamaño (hipertrofia prostática benigna o HPB). Hiperplasia, en medicina, significa crecimiento. Por lo tanto, la hiperplasia prostática benigna significa un crecimiento benigno de la próstata.

Ya sea por el aumento del tamaño o por un aumento en el tono muscular de la misma, la próstata puede interferir con la micción. La obstrucción de la salida de orina es lo que produce los síntomas clásico del paciente “con problemas de próstata”.

Los síntomas más frecuentes son la disminución de la fuerza del chorro miccional, la necesidad de esperar hasta que se produzca la micción, la nocturia (levantarse durante la noche para orinar) y el aumento de la frecuencia de las micciones. En algunos pacientes pueden agregarse la urgencia miccional (dificultad para posponer la micción) y a veces la incontinencia de urgencia (el hecho de no poder posponer la micción no permite llegar al baño).

Las Sociedades de Urología de muchos países del mundo, incluyendo la Argentina, recomiendan que todo paciente mayor de 50 años debe realizar un control prostático anual, que consiste en un examen físico que incluye el tacto rectal y la medición en sangre del Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés ). Estos controles anuales son independientes de la presencia o no de síntomas y su utilidad reside en detectar en forma precoz la sospecha de cáncer prostático.

En caso que uno de éstos estudios resulte anormal, se realizarán estudios más específicos para determinar la causa. El urólogo evaluará 3 cosas:

1. Los síntomas que pueda presentar el paciente y, a su vez, la importancia que puedan tener para necesitar ser corregidos.

2. El grado de obstrucción que pueda provocar ese crecimiento benigno a la salida de la orina.

3. El tamaño prostático.

La evaluación se completa con estudios adicionales como la ecografía o la flujometría miccional para poder objetivar los cambios miccionales. La necesidad de éstos estudios la determinará su urólogo.

No necesariamente. Si el agrandamiento prostático no produce síntomas o no interfiere con la micción no es siempre debe ser tratado. De todas maneras, lo primero que hará su urólogo es descartar los tumores de próstata o vejiga que puedan estar coincidiendo con su HPB.

No. De hecho el 80% de los tumores de la próstata se originan en una zona diferente que la hipertrofia benigna y no son una “malignización” de la misma. El tratamiento de la HPB no es preventivo del cáncer de próstata y hasta un paciente ya operado por HPB debe seguir con sus controles anuales. El cáncer de la próstata es usualmente asintomático y puede coexistir con HPB.

Los tratamientos son dos: con medicamentos o con cirugía. En el caso de los medicamentos, hay dos 2 tipos que buscan disminuir los síntomas mediante diferentes mecanismos de acción. La elección del tipo del medicamento necesario la debe hacer su urólogo.

Con respecto a la cirugía, hay básicamente dos tipos: la tradicional, en la que se produce la apertura del abdomen (o cielo abierto), y la que usa un instrumento que se introduce por la uretra hasta la próstata. Esta cirugía se llama endoscópica o RTU.

En resumen

  • El control anual se realiza independientemente de la presencia de los síntomas.
  • Si existen los síntomas miccionales, los pacientes pueden ser estudiados y eventualmente tratados.
  • El agrandamiento prostático no necesariamente implica tratamiento y no tiende a “malignizarse”.
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